Diseño de un sistema de detección y notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos en cirugía de tiroides y paratiroides

Abstract

Introduction: Patient safety is defined as the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare. Up to 9.3% of patients admitted into a hospital present some adverse event related to the assistance. This can cause damage to the patient, more instrumentation, increased morbidity, increased hospital stay and increased cost. To identify, record and analyze adverse events is necessary to have an incident reporting system. Objective: Developing a local system for reporting security incidents and adverse events in surgery of the thyroid gland. Method: A working group was formed with representatives from all units related to the process of thyroidectomy, checkpoints were established, checklists for each control point were designed, a strategic analysis of the group's activity was performed, a literature review was done in order to identify the major incident reporting systems, the items that the incident report form must have were identified and the form was designed. Results: The incident report form collects data on the patient, the communicator and the incident (type, cause, consequence, severity, frequency, risk matrix). It has a first paragraph with narrative sections and a second with drop-down lists. The form is accessible only to the working group for voluntary use. Conclusions: The purpose of the reporting system is learning and prevention.

Introducción: La seguridad del paciente se define como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria. Hasta un 9,3% de los pacientes que ingresan en un centro hospitalario presentan algún evento adverso relacionado con la asistencia. Esto puede provocar daño para el paciente, mayor instrumentación, incremento de la morbilidad, incremento de la estancia hospitalaria e incremento del coste. Para identificar, registrar y analizar los eventos adversos es necesario disponer de un sistema de notificación de incidentes. Objetivo: Elaborar un sistema local para la notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos en cirugía de la glándula tiroides. Método: Se formó un grupo de trabajo con representación de todas las unidades relacionadas con el proceso de tiroidectomía, se establecieron los puntos de control, se diseñaron listados de verificación para cada punto de control, se realizó un análisis estratégico sobre la actividad del grupo, se realizó una revisión bibliográfica para identificar los principales sistemas de notificación de incidentes, se identificaron los ítems que deberá tener el formulario de notificación de incidentes y se diseñó el formulario. Resultados: El formulario de notificación de incidentes recoge datos relativos al paciente, al comunicador y al incidente (tipo, causa, consecuencia, gravedad, frecuencia, matriz de riesgos). Tiene una primera parte con apartados narrativos y una segunda con listas desplegables. El formulario es accesible exclusivamente para el grupo de trabajo, de uso voluntario. Conclusiones: El objetivo del sistema de notificación es el aprendizaje y la prevención.