Cierre percutáneo de orejuela izquierda tras hemorragia intracraneal: ¿cuándo realizarlo?

Abstract

[ES] Introducción La anticoagulación oral es el tratamiento por excelencia para la prevención de eventos embólicos en pacientes con fibrilación auricular, arritmia cardiaca más prevalente en nuestro medio. Su uso conlleva un incremento del riesgo de sangrado, complicación especialmente grave cuando se trata de una hemorragia intracraneal. El cierre percutáneo de orejuela izquierda es una alternativa segura y eficaz a la anticoagulación oral, si bien, la evidencia en cuanto a su indicación en pacientes con sangrados intracraneales, y especialmente el momento más indicado para realizar el mismo, es aún controvertido. Objetivos Evaluar la eficacia y seguridad del cierre percutáneo de orejuela izquierda en pacientes con sangrado intracraneal y fibrilación auricular (CHA2DS2-VASC >1 punto) y el momento óptimo del mismo. Métodos Análisis ambispectivo de casos consecutivos de pacientes sometidos a cierre de orejuela entre los años 2009 y 2021 en el Hospital Universitario de Salamanca. Se incluyeron un total de 397 enfermos, de los que 115 habían presentado hemorragia intracraneal. De ellos, a 68 se realizó cierre de forma precoz y a 47 cierre tardío tras más de 90 días. Resultados Con un 97% de éxito en el procedimiento de cierre de forma global, la incidencia anual de eventos isquémicos se situó en tan solo el 0,6%, mostrando una reducción absoluta del riesgo del 5,9% y relativa del 90,3% respecto a los eventos estimados por la puntuación CHA2DS2-VASC del grupo de cierre. En relación a los sangrados la incidencia anual registrada fue del 4% con una disminución del riesgo absoluto del 3,4% y relativo del 45% frente a la estimación de la escala HASBLED. No se objetivaron diferencias significativas entre los procedimientos realizados en pacientes con antecedente de sangrado cerebral y los pacientes con otras indicaciones para el cierre. No hubo diferencias en términos de eficacia y seguridad entre el cierre precoz (antes de 90 días) y cierre tardío tras un episodio de hemorragia intracraneal. Además, en el seguimiento a largo plazo (mediana de 27 meses), el grupo de cierre precoz presentaba menor mortalidad (11,76% frente a 46,8%; HR 0,2, IC95% 0,07-0,55; p<0,001). Conclusiones El cierre percutáneo de orejuela izquierda es una técnica segura y eficaz a la hora de reducir el riesgo embólico en pacientes con fibrilación auricular y antecedente de hemorragia intracraneal. El cierre precoz, realizado en los primeros 90 días tras el sangrado, es al menos igual de seguro y eficaz que el tardío, pudiendo aportar potencialmente ventajas a la hora de minimizar riesgos y facilitar su realización, en pacientes seleccionados. [EN] Background Oral anticoagulation (OAC) use increases the risk of intracranial hemorrhage (ICH) in patients with atrial fibrillation (AF). Left atrial appendage occlusion (LAAO) is an alternative to OAC, however data about its use in patients with prior ICH is scare and the timing of its performance is controversial. Furthermore, the long-term outcomes in this group of patients have not been described. Objective To evaluate the safety and efficacy of LAAO in patients with non-valvular AF and prior ICH (CHA2SVASc >2) and to determine adequate timing of its performance. Methods The sample was obtained from a cohort of 397 patients with AF in which LAAO was performed between 2009 and 2020. In 115 of these patients, the indication for this procedure was ICH (29.8 %). Patients were divided into two groups: early occlusion (n=68; 59%), in which the procedure was performed before 90 days had elapsed after the bleeding, and late occlusion (n=47; 41%), after 90 days. Results Procedure success was 97% globally. Annual incidence of ischemic events was of 0,6%, with an absolute risk reduction of 5,9% and relative risk reduction of 90,3% compared to the predicted risk by CHA2DS2-VASC score. Regarding major hemorrhagic events, annual incidence was of 4%, with an absolute risk reduction of 3,4% and relative risk reduction of 45% compared to the predicted risk by HASBLED score. There were no significant differences between the procedures performed in patients with history of intracranial bleeding and other indications for the procedure. Early closure (first 90 days after the intracranial hemorrhage) was as safe as late closure, without an increase in in-hospital bleedings or complications. Furthermore, long-term follow-up demonstrated a significant reduction in all-cause mortality (11.76% versus 46.8%; HR 0.2, IC95% 0.07-0.55; p<0.001). compared with late occlusion. Conclusions Left atrial appendage occlusion is an effective and safe treatment option to reduce the risk of ischemic stroke in selected patients with AF patients and history of ICH over mean follow-up of 3 years. Early occlusion seems to be at least as safe and effective as late occlusion and therefore could potentially reduce the rate of complications after ICH in selected patients.