Comparación de la eficacia analgésica entre Levobupivacaína 0.25% y Ropivacaína 0.375% sobre el bloqueo combinado PENG y del nervio cutáneo lateral femoral, en el contexto de la cirugía de fractura de cadera del paciente anciano

Abstract

[ES] INTRODUCCIÓN La fractura de cadera es un problema clínico de gran impacto, influenciado por el envejecimiento poblacional y la mayor esperanza de vida, especialmente en países industrializados como España. Es la fractura por fragilidad con mayor morbimortalidad y consumo de recursos sanitarios, agravada por la fragilidad del paciente anciano, que aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias y deterioro funcional. Las guías clínicas actuales enfatizan la adecuación de la dosis anestésica, un manejo hemodinámico riguroso, y el uso sistemático de bloqueos periféricos para optimizar el control del dolor. La inervación de la cadera ha sido objeto de estudios recientes, favoreciendo el desarrollo de técnicas analgésicas como el bloqueo PENG, que ha mostrado eficacia en el control del dolor perioperatorio, además de posibles ventajas sobre los bloqueos del nervio femoral y de la fascia iliaca. Levobupivacaína y Ropivacaína son anestésicos locales ampliamente utilizados en las técnicas locorregionales, cuya efectividad varía según el contexto clínico. Dada la falta de estudios comparativos específicos en bloqueos fasciales, este estudio busca aportar evidencia sobre cuál ofrece un mejor desempeño en el bloqueo PENG. Según la literatura previa, establecemos la hipótesis de una mayor eficacia de la Levobupivacaína. MATERIAL Y MÉTODOS Presentamos un estudio prospectivo unicéntrico, aleatorizado y controlado, correspondiente a un ensayo clínico abierto de fase IV y bajo nivel de intervención. El estudio incluyó 120 pacientes mayores de 65 años intervenidos de fractura de cadera en nuestro centro, de los cuales, 108 fueron incluidos en el análisis. Estos fueron asignados aleatoriamente a recibir dosis equipotentes de Levobupivacaína 0.25% o Ropivacaína 0.375%, en la realización de los bloqueos ecoguiados preoperatorios PENG (20 ml de anestésico) y NFCL (5 ml de anestésico); para a continuación, ser operados bajo anestesia subaracnoidea (Bupivacaína hiperbárica 0.5% 5 mg + fentanilo 10 mcg) y sedación mediante bolos titulados de midazolam o perfusión continua de propofol. Además, se administraron a demanda bolos de efedrina fenilefrina en aquellos casos en los que la PAM fuese menor de 60 mmHg, escogiendo entre ellas según las cifras de FC. A partir de los resultados, diseñamos un estudio secundario retrospectivo observacional. Se incluyeron pacientes mayores de 65 años operados de fractura de cadera: un grupo control de 76 pacientes, procedentes de la práctica clínica habitual en aquellos casos a los que no se les puede practicar bloqueos, que recibió únicamente anestesia subaracnoidea (Bupivacaína hiperbárica 0.5% 9.5 mg + fentanilo 10 mcg); versus un grupo de intervención que recibió los bloqueos PENG y NFCL junto con una dosis reducida de anestesia subaracnoidea (Bupivacaína hiperbárica 0.5% 5 mg + fentanilo 10 mcg), grupo conformado por la muestra del estudio principal. RESULTADOS No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la duración de la analgesia postoperatoria (grupo L Md 861.0 IQR 960 min vs. Grupo R Md 1 205.0 IQR 1 379 min; p = 0.069). Tampoco se observaron en términos de calidad analgésica en ninguna de las determinaciones temporales; ni en el caso del resto de variables secundarias analizadas, a excepción del tiempo de estancia en URPA en comparación con el manejo anestésico estándar, que sí alcanzó la significación estadística. Respecto al estudio secundario, el grupo que recibió los bloqueos presentó, de forma estadísticamente significativa, un menor tiempo de hipotensión (Md 10 IQR 5 min vs. Md 20 IQR 16 min; p = 0.000); así como un menor número de episodios hipotensivos (Md 2 IQR 1 vs. Md 4 IQR 3.25, p = 0.000). No se encontraron diferencias en cuanto al uso de fármacos vasoactivos. DISCUSIÓN Encontramos en estos resultados, una discrepancia con la literatura previa, donde la Levobupivacaína se ha asociado generalmente con una mayor duración. Sin embargo, en nuestro ensayo, no sólo no se hallaron diferencias a nivel estadístico, sino que la Ropivacaína presentó una mediana de duración 344 minutos superior, pudiendo sugerir un potencial beneficio a nivel clínico. Este hecho podría explicarse por la administración de dosis equipotentes en este estudio, en contraste con los trabajos previos, que utilizaron dosis equivalentes. Otro factor clave es la mayor liposolubilidad de la Levobupivacaína, a la que clásicamente se ha asociado su mayor potencia. No obstante, en los bloqueos fasciales como el PENG, esta propiedad parece tener menor impacto, posiblemente debido a la naturaleza fibrosa del medio y al pequeño calibre de las fibras nerviosas bloqueadas. Además, está descrito que la efectividad de los anestésicos locales depende del contexto clínico. Los bloqueos fasciales difieren en su enfoque respecto a aquellos sobre los que estos anestésicos han sido previamente comparados. En cuanto a las variables secundarias, se observó un rápido inicio de acción del bloqueo y una reducción importante de dolor tras la misma, con un bajo requerimiento de opiáceos de rescate. La incidencia de efectos adversos fue baja, y sin complicaciones graves. Además, el tiempo de recuperación en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) fue significativamente menor en comparación con el manejo anestésico estándar, lo que sugiere una recuperación más rápida derivada del mejor control analgésico. El uso de las escalas PAINAD y Algoplus permitió incluir a pacientes con deterioro cognitivo, aumentando la representatividad de la muestra. La combinación de los bloqueos con una dosis reducida de anestesia espinal, se asoció con una menor incidencia y duración de episodios de hipotensión, sin comprometer la efectividad de la anestesia subaracnoidea. Dado el impacto negativo de la hipotensión en los pacientes ancianos frágiles, este hallazgo resulta clínicamente relevante. CONCLUSIÓN La Levobupivacaína y la Ropivacaína presentan una eficacia comparable sobre la técnica PENG-NFCL en la cirugía de fractura de cadera del anciano, destacando su seguridad y utilidad. Proponemos la realización de nuevos estudios para explorar la encontrada mayor duración mediana de la Ropivacaína, al sugerir un potencial beneficio clínico.