Seguridad del enclavado Gamma3 corto en las fracturas extracapsulares del fémur proximal del anciano: resultados del cerrojo distal, escalas pronósticas-infección profunda y carga inmediata/precoz

Abstract

[ES] El envejecimiento poblacional es una realidad consolidada desde principios del siglo XX en los países desarrollados. Sin embargo, en las últimas décadas este fenómeno se ha intensificado notablemente, incrementando de forma paralela la prevalencia de patologías asociadas, como la osteoporosis. En España, entre 1991 y 2013, la esperanza de vida al nacer aumentó de 73,9 a 80,0 años en los hombres y de 81,2 a 85,6 años en las mujeres, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE). En este contexto, los costes asociados a las enfermedades que afectan a la población anciana son extraordinariamente elevados, tal y como refleja la bibliografía científica. Cualquier avance que favorezca la independencia funcional de estos pacientes supone, por tanto, un beneficio significativo tanto para ellos como para el sistema sanitario, especialmente desde una perspectiva socioeconómica. Entre las principales causas de dependencia en este grupo poblacional destacan las fracturas, siendo la fractura de cadera la más representativa. Más del 85% de las fracturas de cadera se producen en mayores de 65 años. Esta lesión es el paradigma de los efectos devastadores de las fracturas osteoporóticas: menos del 50% de los pacientes recupera su estado funcional previo, asociándose a una alta tasa de morbimortalidad. La mortalidad ronda el 5% en el ámbito hospitalario, siendo casi el doble en los varones respecto a la de las mujeres (8,9 y 4,8%, respectivamente), y pudiendo alcanzar incluso del 20 al 30% al año de seguimiento. Esta tasa duplica la observada en personas de la misma edad sin fractura y se estima que acorta la expectativa de vida en un 25% (entre 2 y 4 años). Además, ocasiona una notable pérdida de calidad de vida. Las consecuencias de estas fracturas generan enormes costes socioeconómicos para las sociedades afectadas, motivo por el cual las instituciones y organismos sanitarios han centrado sus esfuerzos en minimizar su impacto. Avances recientes, como el desarrollo de Unidades de Ortogeriatría, han demostrado mejoras en la estancia media hospitalaria, la optimización del tiempo preoperatorio y en la reducción de complicaciones médicas intrahospitalarias. Sin embargo, estos logros no deben suponer una barrera para seguir avanzando, especialmente en la prevención de las secuelas funcionales, consideradas la "piedra angular" del deterioro global del paciente y un factor clave para explicar la persistente diferencia de mortalidad respecto a sus pares, incluso años después del evento. El considerable coste de las fracturas de cadera se concentra principalmente en la fase aguda, ya que prácticamente el 100% de los casos requiere hospitalización y, en la mayoría, intervención quirúrgica. Las estimaciones en Europa y EE.UU. sitúan el coste entre 5.000 y 9.000 euros, siendo la estancia hospitalaria la principal partida de gasto. En España, la estancia media varía entre 11 y 19 días, dependiendo de los recursos y protocolos empleados. Dentro de las fracturas de cadera en el anciano, es fundamental distinguir entre el tratamiento de las fracturas intracapsulares, que suele basarse en la artroplastia, y el de las extracapsulares, que requiere normalmente de fijación interna. La presente Tesis Doctoral se centra en el tratamiento de las fracturas basicervicales y trocantéricas tratadas con clavo corto, cuyo abordaje se fundamenta en la estabilización quirúrgica temprana para permitir una movilización precoz, prevenir complicaciones y reducir la mortalidad. Actualmente, los sistemas de tornillo deslizante, han desplazado a los clavos elásticos y dentro de los primeros, los clavos cortos han demostrado ventajas frente a los sistemas de tornillo-placa, entre las que destacan: -Indicación universal (aplicables tanto en fracturas estables como inestables) -Mayor frecuencia de uso, lo que ha favorecido su supremacía progresiva -Menor brazo de palanca y mejor transmisión de fuerzas a través del canal medular -Menor sangrado intraoperatorio -Menor tiempo quirúrgico Para la realización de nuestro proyecto elegimos la tercera generación del clavo (Gamma3 Marca Registrada), ampliamente utilizado a nivel mundial y avalado por la bibliografía científica y su bagaje histórico. Sus principales ventajas incluyen: -Alta tasa de consolidación ósea: >95% -Carga temprana: la mayoría de los pacientes puede iniciar carga parcial a las 24-48 horas -Mejor control del colapso de la fractura gracias a su diseño proximal -Menor tasa de complicaciones mecánicas respecto a versiones anteriores del mismo tipo de clavo -En estudios comparativos, el Gamma3 muestra resultados similares superiores en estabilidad mecánica a clavos como el Proximal Femoral Nail Antirotation o PFNA. No obstante, también existen complicaciones reportadas: -Complicaciones mecánicas (principalmente el cut-out): <5%, especialmente si la colocación fue subóptima. -Infección postoperatoria: <2%. -Fractura del fémur distal al clavo (peri-implante): <1-2%. -Trombosis venosa profunda (TVP): riesgo común en este tipo de cirugía ortopédica mayor. Se trata, por tanto, de una Tesis Doctoral realizada y desarrollada a través de artículos científicos de alto impacto en revistas JCR (objetivo: 3 artículos en JCR como 1º autor) sobre el enclavado corto de fracturas extracapsulares de cadera (con el clavo de referencia del mercado) y sus consecuencias. El doctorando ha ido elaborado dichos trabajos con respecto a aspectos interesantes y novedosos, relacionados con dicho procedimiento (seguridad, pronóstico y carga), con especial atención a la relación con la supervivencia de los pacientes a largo plazo. Fruto de esta dedicación e innovación en investigación, algunos de esos artículos ya han sido citados por otros autores. Actualmente el doctorando ha conseguido YA las 3 publicaciones en revistas de alto impacto (JCR) como 1º autor que se exponen a continuación: 1. Hernández-Pascual C, Santos-Sánchez JÁ, García-González JM, Silva-Viamonte CF, Pablos-Hernández C, Ramos-Pascua L, Mirón-Canelo JA. Long-term outcomes of distal locking in extracapsular fractures treated with trochanteric Gamma3 nails. J Orthop Traumatol. 2021 Nov 26;22(1):48. doi: 10.1186/s10195-021-00609-4. PMID: 34825977; PMCID: PMC8620307. 2. Hernández-Pascual C, Santos-Sánchez JÁ, Hernández-Rodríguez J, Silva-Viamonte CF, Pablos-Hernández C, Villanueva-Martínez M, Mirón-Canelo JA. New Prognostic Factors in Operated Extracapsular Hip Fractures: Infection and GammaTScore. Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep 16;19(18):11680. doi: 10.3390/ijerph191811680. PMID: 36141949; PMCID: PMC9517159. 3.Hernández-Pascual C, Santos-Sánchez JÁ, Hernández-Rodríguez J, Silva-Viamonte CF, Pablos-Hernández C, Alonso-Rodríguez P, Mirón-Canelo JA. Partial weight bearing and long-term survival outcomes in extracapsular hip fractures treated with trochanteric Gamma3 nails. BMC Musculoskelet Disord. 2025 Feb 7;26(1):129. doi: 10.1186/s12891-024-08043-3. PMID: 39920603; PMCID: PMC11804022. Como conclusiones generales de las 3 publicaciones: *En pacientes ancianos con fractura osteoporótica extracapsular de cadera operada con clavo Gamma3 Marca Registrada corto, y con seguimiento a largo plazo en nuestro hospital: -el tipo de cerrojo distal -estático o dinámico- (Artículo 1), -la evaluación radiológica inmediata postoperatoria (Baumgaertner-Fogagnolo o GammaTscore) o la infección profunda (Artículo 2), -la carga inmediata o precoz parcial postoperatoria (Artículo 3) NO modifican la supervivencia a largo plazo NI las complicaciones mayores postoperatorias (en general). Como conclusiones específicas de cada una de las publicaciones: Artículo 1: -Cualquier tipo de bloqueo distal parece seguro en el sistema Gamma3T Marca Registrada corto. -La consolidación fue superior al 95% a los 3 meses en ambos grupos, incluso a veces cuando se presentaron complicaciones importantes. -Todas las complicaciones mecánicas no traumáticas, fueron generalmente precoces (EMC, "early mechanical complications" en inglés; complicaciones mecánicas precoces en español) y se detectaron entre la quinta y la sexta semana. -La complicación mecánica grave más frecuente fue el cut-out, mientras que otras complicaciones típicas de los sistemas de hojas helicoidales fueron excepcionales, lo que constituye una ventaja crucial. -El bloqueo estático tiende a estar relacionado con complicaciones mecánicas menores, especialmente el retroceso significativo (back-out). -No se observaron diferencias en infección profunda, pero ésta puede estar relacionada con el cut-out, y el dolor lateral en el muslo puede estar relacionado con el colapso de la fractura. Menos del 25% de los clavos bloqueados distalmente de tipo dinámico realmente dinamizaron, y nunca más allá de los 2 meses postoperatorios. -La movilidad fue mejor al alta sólo en los bloqueados de tipo dinámico, probablemente debido a la teórica mayor estabilidad percibida por los cirujanos. -La supervivencia a largo plazo fue similar entre los grupos. Artículo 2: -Además de la nueva descripción del papel de la infección profunda en las principales complicaciones mecánicas no traumáticas de las fracturas extracapsulares de cadera, la herramienta de pronóstico GammaTScore podría ser útil para prevenir el cut-out precoz, que a menudo implica reintervenciones posteriores y graves. Además, podría facilitar la predicción del seguimiento hasta la consolidación. -Todo ello podría reducir importantes costes asociados. -Además, si se demuestra su fiabilidad, podría aplicarse a otras osteosíntesis basadas en un único dispositivo cefálico. Artículo 3: -La carga parcial inmediata postoperatoria y la carga parcial precoz postoperatoria podrían producir algún beneficio en la supervivencia de los pacientes ancianos tratados quirúrgicamente con un clavo femoral corto cefalomedular, pero solamente a medio/largo plazo, y con un grado de reducción al menos aceptable. -La puntuación final de movilidad alcanzada solo fue influenciada por la carga parcial precoz postoperatoria. -Numerosos factores clínicos, pero no radiológicos, se relacionaron con la muerte precoz, pero el modelo multivariante solo otorgó relevancia real a la edad, la comorbilidad moderada y el mayor grado de pérdida sanguínea estimada postoperatoria. -Por lo tanto, la carga parcial postoperatoria debe supervisarse y adaptarse individualmente de forma óptima.