Evaluación de la cirugía torácica asistida por robot en la resección pulmonar anatómica: impacto en los resultados perioperatorios, la estadificación ganglionar y los resultados oncológicos

Abstract

[ES] La resección quirúrgica continúa siendo el pilar fundamental del tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) en estadios iniciales y potencialmente resecables. En las últimas décadas, la cirugía mínimamente invasiva ha sustituido progresivamente a la toracotomía convencional gracias a su asociación con una menor agresión quirúrgica y una recuperación postoperatoria más favorable. Dentro de este contexto, la cirugía torácica asistida por robot (RATS) ha experimentado una expansión significativa, si bien su impacto real frente a la cirugía torácica videoasistida (VATS) sigue siendo motivo de debate, especialmente en relación con los resultados perioperatorios, la calidad oncológica de la resección y los resultados oncológicos a medio plazo. La presente tesis doctoral, estructurada como un compendio de artículos, analiza de forma integral estos aspectos mediante cuatro estudios complementarios realizados en un centro de alto volumen. El primer estudio se centra en la evaluación de los resultados postoperatorios en pacientes con mayor complejidad técnica, concretamente aquellos con sobrepeso u obesidad. A través de un análisis retrospectivo con emparejamiento por puntuación de propensión, se comparan los resultados de la resección anatómica pulmonar realizada mediante RATS y VATS. Los hallazgos demuestran que, en pacientes con un índice de masa corporal ≥25 kg/m², la RATS se asocia a una reducción significativa de las complicaciones cardiopulmonares y de la neumonía postoperatoria, sin diferencias en la morbilidad global ni en la incidencia de complicaciones mayores. Estos resultados sugieren que las ventajas técnicas del sistema robótico —como la visión tridimensional, la mayor precisión instrumental y la estabilidad de los movimientos— pueden traducirse en beneficios clínicos tangibles en subgrupos de mayor riesgo, donde las limitaciones técnicas de la VATS pueden ser más evidentes. Sobre esta base, el segundo estudio explora el valor añadido del abordaje robótico como plataforma para la incorporación de técnicas innovadoras orientadas a mejorar la estadificación intraoperatoria. En concreto, se evalúa la factibilidad y seguridad de la identificación del ganglio centinela mediante fluorescencia infrarroja con verde de indocianina en pacientes sometidos a resección anatómica pulmonar RATS. Los resultados muestran que esta técnica es segura, reproducible y permite identificar el ganglio centinela en una proporción relevante de pacientes, con capacidad para detectar enfermedad ganglionar no sospechada preoperatoriamente. Además, el análisis preliminar del seguimiento sugiere una posible correlación entre la negatividad del ganglio centinela y una mejor supervivencia libre de enfermedad (SLE), lo que refuerza el potencial de esta estrategia para optimizar la estadificación patológica y, en última instancia, la toma de decisiones terapéuticas. El tercer eje de la tesis se centra en la calidad oncológica de la resección, un aspecto clave en la cirugía del cáncer de pulmón. En este sentido, el tercer estudio incluido analiza de forma prospectiva el impacto del abordaje mínimamente invasivo en la radicalidad oncológica, definida como la obtención de una resección completa. Mediante un análisis emparejado por solapamiento de puntuaciones de propensión, se demuestra que la RATS y la VATS ofrecen resultados equivalentes en términos de resección completa, enfermedad residual y adecuación de la linfadenectomía. No obstante, la RATS se asocia de manera consistente con una disección ganglionar más extensa, evidenciada por un mayor número de estaciones mediastínicas exploradas y de ganglios resecados. Este hallazgo sugiere que, aunque ambos abordajes son oncológicamente válidos, la RATS podría favorecer una estadificación más exhaustiva, con potencial impacto en la precisión del estadio patológico. Finalmente, el cuarto estudio evalúa si las diferencias observadas en los resultados perioperatorios y en la calidad de la linfadenectomía se traducen en beneficios oncológicos a medio plazo. En una cohorte de pacientes con CPNM en estadio clínico IA, la resección anatómica pulmonar RATS demuestra ser un procedimiento seguro, con tasas de morbilidad comparables a la VATS. Durante el seguimiento, la RATS se asocia a una menor tasa de recurrencia tumoral, si bien no se observan diferencias significativas en la supervivencia global (SG) ni en la SLE. Estos resultados respaldan la eficacia oncológica de la RATS en estadios precoces y sugieren que una resección técnicamente más precisa y una linfadenectomía más extensa podrían contribuir a un mejor control de la enfermedad, incluso en ausencia de diferencias en supervivencia a medio plazo. En conjunto, los estudios que conforman esta tesis doctoral aportan una visión integral del papel de la RATS en el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón. Los resultados indican que la RATS es una alternativa segura y eficaz a la VATS, con ventajas específicas en pacientes de mayor complejidad, una mayor capacidad para integrar técnicas avanzadas de estadificación y una linfadenectomía más extensa, manteniendo resultados oncológicos al menos equivalentes a medio plazo. Estas evidencias contribuyen a una mejor definición del lugar que debe ocupar la RATS en la práctica clínica actual y proporcionan una base sólida para futuras investigaciones orientadas a optimizar la selección de pacientes y las estrategias quirúrgicas en el cáncer de pulmón.