Cierre percutáneo de la orejuela izquierda en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (estadios 4, 5 y diálisis)

Abstract

[ES] La evidencia cienPfica disponible hasta la fecha sosVene que el cierre percutáneo de la orejuela izquierda es una terapia alternaVva eficaz en la prevención de eventos tromboembólicos a la anVcoagulación estándar en los pacientes con ERC. Considerando que, a mayor grado de evolución de la ERC, más vulnerabilidad para la generación trombóVca y para las complicaciones hemorrágicas, ningún estudio ha sido específicamente diseñado a la evaluación de la población con ERC avanzada (FG < 30 mL/min/1,73m2), con alguna excepción de los pacientes en diálisis. La orejuela izquierda es el nido de formación de más del 90% de los trombos de la aurícula, porcentaje que se ve incluso incrementado cuando confluyen ERC y FA en un mismo paciente. Este moVvo hace que la exclusión mecánica del apéndice pueda favorecer, incluso en mayor medida, a estos enfermos respecto a aquellos con función renal normal. Así, los resultados disponibles hasta la fecha concuerdan, de forma casi uniforme, en su capacidad de prevención embólica. Esta eficacia se ve reflejada por la reducción en gran medida respecto a la predicción teórica de las escalas de riesgo. CaracterísVcamente, los resultados de los trabajos que valoraban el papel de los fármacos anVcoagulantes en la población ERC mostraban un mayor riesgo hemorrágico, que empeora conforme la función renal se deteriora. Una de las principales ventajas del cierre de orejuela es su mejor perfil en la prevención de sangrados, especialmente a medio-largo plazo, una vez que el tratamiento anVtrombóVco queda reducido al mínimo o incluso suspendido. El intervencionismo percutáneo sobre la orejuela ha demostrado disminuir las hemorragias; si bien, su incidencia suele ser superior cuando se comparan con los pacientes sin disfunción renal, circunstancia que no hace sino tesVficar este mayor riesgo hemorrágico. Además, esta tendencia se ve favorecida cuanto más avanzada está la ERC, es decir, cuanto menor es el filtrado glomerular. Por tanto, los pacientes con ERC avanzada son más suscepVbles de padecer estas complicaciones. Con todo, también puede observarse una rebaja de la incidencia respecto a las escalas para este Vpo de riesgo. El potencial beneficio derivado del ahorro de los sangrados por el intervencionismo puede llegar a ser más notorio en esta población. Finalmente, cabe destacar una jusVficación extra al estudio dirigido de la población con ERC avanzada de forma específica. Todos los ensayos pivotales de los ACOD, los fármacos actualmente recomendados como primera línea por las guías de prácVca clínica, excluyeron a los pacientes con FG < 30 mL/min/1,73m2 (hasta 25 apixaban) por lo que su uso está basado en análisis farmacocinéVcos y evidencia observacional. Los resultados, como cabría esperar, se ven empañados por un riesgo hemorrágico no desdeñable. Además, existe cierto interrogante en cuanto al riesgobeneficio de la terapia en los pacientes en diálisis. Las bondades del cierre de la orejuela en la prevención embólica podrían verse potenciadas en esta cohorte de pacientes, donde la menor tendencia hemorrágica de la técnica en el seguimiento puede situarla en una posición de ventaja pronósVca en el manejo de la importante comorbilidad de estos pacientes, toda vez que la evidencia existente a este respecto también es observacional.