Watch & Wait en cáncer de recto

Abstract

[ES]Introducción. El tratamiento estándar para el cáncer de recto localmente avanzado (CRLA) en estadios II y III es la quimio-radioterapia neoadyuvante (QRTN) seguida de cirugía con intención curativa. En un número significativo de casos se ha observado una respuesta completa del tumor primario a la QRTN, por lo que se planteó la posibilidad de adoptar una estrategia de preservación de órgano en aquellos pacientes con evidencias de una regresión completa del tumor tanto clínica, como radiológica y endoscópica. Esta estrategia, conocida como Watch & Wait (W&W), representa actualmente el enfoque de vanguardia para el manejo de los pacientes de cáncer de recto que consiguen una respuesta clínica completa (RCC). Objetivos. Realizar una revisión bibliográfica del estado del arte en el manejo del CRLA mediante la estrategia W&W o de preservación de órgano, analizando sus ventajas potenciales, criterios de inclusión de pacientes, esquemas de vigilancia clínica, resultados oncológicos y presentando sus controversias y dificultades asociadas. Material y métodos. Se llevó a cabo una revisión sistemática crítica de las publicaciones científicas relacionadas con la estrategia W&W en la base de datos PubMed® incluyendo revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos y revisiones. Resultados. Ensayos clínicos recientes como RAPIDO, GRECCAR2, OPRA o PRODIGE-23 han permitido consolidar un cambio de paradigma en el tratamiento del CRLA. Los algoritmos de decisión para la selección de pacientes en la estrategia W&W deben basarse en las características de riesgo del paciente y la localización de los tumores en el recto, establecer adecuadamente el tiempo desde la finalización de la QRTN hasta la evaluación de la respuesta clínica y fijar rigurosamente los criterios clínicos, radiológicos y endoscópicos para alcanzar una RCC. Los esquemas de seguimiento clínico en W&W deben realizar una vigilancia estrecha, especialmente durante los tres primeros años tras la RCC incluyendo la evaluación del CEA y la realización de endoscopias, TR y RM con periodicidad trimestral y TC anual. En la literatura se demuestra que la tasa de recurrencia local del grupo W&W es mayor que la del grupo tratado con escisión mesorrectal total (EMT), y se encuentra entre el 5% y el 30%, no observándose diferencias significativas en la supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad, metástasis a distancia o mortalidad asociada a la estrategia W&W en comparación con el manejo quirúrgico. Conclusiones. La estrategia W&W permite evitar la morbilidad, mortalidad y consecuencias funcionales asociadas a la cirugía de cáncer de recto, mejorando por tanto la calidad de vida de los pacientes. La supervivencia y los resultados oncológicos de los pacientes manejados mediante una estrategia W&W es comparable a la de los esquemas tradicionales quirúrgicos, aunque tienen un mayor riesgo de recurrencia local que aquellos sometidos a una cirugía radical con EMT. Aunque actualmente la estrategia W&W no es un estándar universalmente aceptado para el manejo del CRLA, las más recientes investigaciones la muestran como una alternativa eficaz muy prometedora.

[EN]Introduction. The standard treatment for stage II and III locally advanced rectal cancer (LARC) is neoadyuvant chemoradiotherapy (nCRT) followed by surgery with curative intent. In a substantial number of cases, a complete response of the primary tumor to nCRT has been observed, so the possibility of adopting an organ preservation strategy in those patients with evidence of complete tumor regression both clinically, radiologically and endoscopically was raised. This strategy, known as Watch & Wait (W&W), currently represents the state of the art approach for the management of rectal cancer patients who achieve a clinical complete response (cCR). Objetivos. To conduct review of the scientific literature of the state of the art in the management of LARC using the W&W or organ preservation strategy, analyzing its potential advantages, patient inclusion criteria, clinical surveillance schemes, oncologic outcomes and exposing its associated controversies and difficulties. Materials and methods. A critical systematic review of scientific publications related to the W&W strategy was carried out in the PubMed® database including systematic reviews, meta-analyses, clinical trials and reviews. Results. Recent clinical trials such as RAPIDO, GRECCAR2, OPRA or PRODIGE-23 have consolidated a paradigm shift in the treatment of LARC. Decision algorithms for patient selection in the W&W strategy should be based on patient's risk characteristics and the location of the tumors in the rectum, adequately establish the time from completion of nCRT to assessment of clinical response, and rigorously set clinical, radiological and endoscopic criteria for achieving a cCR. Clinical follow-up schemes in W&W should perform close surveillance, especially during the first three years after cCR, including carcinoembryogenic antigen assessment and the performance of digital rectal exams, endoscopies, MRI scans on a quarterly basis, and annual CT scans. The literature shows that the local recurrence rate of the W&W group is higher than that of the group treated with total mesorectal excision (TME), and is between 5% and 30%, with no significant differences in overall survival, disease-free survival, distant metastasis or mortality associated with the W&W strategy compared to surgical management. Conclusions. The W&W strategy avoids the morbidity, mortality and functional consequences associated with rectal cancer surgery, thereby improving patients' quality of life. Survival and oncologic outcomes of patients managed by a W&W strategy are comparable to those of traditional surgical schemes, although they have a higher risk of local recurrence than those undergoing radical surgery with total mesorrectal excision. Although the W&W strategy is not currently a universally accepted standard for the management of LARC, the most recent research shows it to be a very promising and effective alternative.