Revisión anatómica neurovascular en cirugía tiroidea y paratiroidea. Sistemática quirúrgica para minimizar eventos adversos

Abstract

Introduction and objective:Recurrent laryngeal nerve (RLN) injury is the most important complication in thyroid surgery and its side effects vary from dysphonia in unilateral laryngeal paralysis to stridor in bilateral laryngeal paralysis. Therefore, the anatomical identification and functional preservation of the nerve is essential in thyroid surgery. A variety of landmarks have been classically considered for this nerve’s identification, including the inferior thyroid artery (ITA), Zuckerkandl’s tubercule and Berry’s and Gruber’s ligaments. This study’s main objective is to identify the anatomical relationship between the recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery in order to determine the surgical procedure that best avoids recurrent injury.Method:This study reviews 440 thyroidectomies performed by the same surgeon - including total thyroidectomies, hemithyroidectomies and parathyroidectomies - from September 2011 to December 2020. The relationship between the recurrent nerve’s positions regarding the inferior thyroid artery was divided into prearterial, retroarterial or interarterial (between the bifurcation of branches of the artery). Other secondary variables were studied, including RLN branching, neuromonitoring, and parathyroid gland positions and their influence on post-surgical hypoparathyroidism. In total, 695 recurrent laryngeal nerves were dissected.Results:A total of 440 patients underwent surgery. Total thyroidectomy was performed in 253, hemithyroidectomy with or without isthmectomy in 159, isolated isthmectomies in 2 and parathyroidectomies in 26 patients. A total of 695 recurrent laryngeal nerves (RLN) were dissected, 690 (99.2%) nerves were identified, being 6 of them non-recurrent right laryngeal nerves (0.8%). On the right side the predominant nerve position was prearterial (50%) and on the left side the retroarterial crossing was predominant (69%). Other variables studied were the anatomical divisions of RLN before entering the larynx, observing nerve bifurcations in 46.7% of right nerves and 29.6% of left RLN. Superior parathyroid glands were positioned in 83.7% of the cases in a high position, inferior parathyroid glands were positioned in a low position in 70% of cases. Neuromonitoring was performed in 70% of RLN and the rates of unilateral transient and permanent laryngeal paralysis were 1.2% and 0.8% respectively.Discussion:Identification and preservation of the recurrent laryngeal nerve (RLN) is paramount in thyroid surgery to prevent injury, given its variable anatomical relationship with the inferior thyroid artery (ITA). A neurovascular anatomy review is carried in a series of 440 thyroidectomies.Conclusions:The anatomical relationship between RLN and the inferior thyroid artery (ITA) is the main landmark in recurrent laryngeal nerve’s surgical identification. It helps the anatomic preservation of RLN by decreasing and avoiding the feared potential nerve injuries and their subsequent complications.

Introducción y objetivo:La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es la complicación más importante en la cirugía de tiroides y sus efectos secundarios varían desde disfonía en la parálisis laríngea unilateral hasta estridor en la parálisis laríngea bilateral. Por tanto, la identificación anatómica y preservación funcional del nervio es fundamental en la cirugía de tiroides. Clásicamente se han considerado una variedad de puntos de referencia para la identificación de este nervio, incluida la arteria tiroidea inferior (ITA), el tubérculo de Zuckerkandl y los ligamentos de Berry y Gruber. El principal objetivo de este estudio es identificar la relación anatómica entre el nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior para determinar el procedimiento quirúrgico que mejor evite la lesión recurrente.Método:Este estudio revisa 440 tiroidectomías realizadas por un mismo cirujano -incluyendo tiroidectomías totales, hemitiroidectomías y paratiroidectomías- desde septiembre de 2011 a diciembre de 2020. La relación entre las posiciones del nervio recurrente con respecto a la arteria tiroidea inferior se dividió en prearterial, retroarterial o interarterial (entre la bifurcación de ramas de la arteria). Se estudiaron otras variables secundarias, incluida la ramificación del NLR, la neuromonitorización y la posición de las glándulas paratiroides y su influencia en el hipoparatiroidismo posquirúrgico. En total, se diseccionaron 695 nervios laríngeos recurrentes.Resultados:Un total de 440 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente. Se realizó tiroidectomía total en 253, hemitiroidectomía con o sin istmectomía en 159, istmectomías aisladas en 2 y paratiroidectomías en 26 pacientes. Se diseccionaron un total de 695 nervios laríngeos recurrentes (NLR), de los que se identificaron 690 (99,2%) nervios, siendo 6 de ellos nervios laríngeos derechos no recurrentes (0,8%). En el lado derecho la posición nerviosa predominante fue prearterial (50%) y en el lado izquierdo predominó el cruce retroarterial (69%). Otras variables estudiadas fueron las divisiones anatómicas del NLR antes de ingresar a la laringe, observándose bifurcaciones nerviosas en el 46,7% de los nervios derechos y el 29,6% de los NLR izquierdos. Las glándulas paratiroides superiores se ubicaron en el 83,7% de los casos en posición alta, las glándulas paratiroides inferiores se ubicaron en posición baja en el 70% de los casos. Se realizó neuromonitorización en el 70% de los NLR y las tasas de parálisis laríngea unilateral transitoria y permanente fueron del 1,2% y 0,8% respectivamente.Discusión:La identificación y preservación del nervio laríngeo recurrente (NLR) es fundamental en la cirugía tiroidea para evitar lesiones, dada su relación anatómica variable con la arteria tiroidea inferior (ATI). Se realiza una revisión de la anatomía neurovascular en una serie de 440 tiroidectomías.Conclusiones:La relación anatómica entre el NLR y la arteria tiroidea inferior (ITA) es el principal punto de referencia en la identificación quirúrgica del nervio laríngeo recurrente. Ayuda a la preservación anatómica del NLR disminuyendo y evitando las temidas posibles lesiones nerviosas y sus posteriores complicaciones.